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A continuación se muestran las opiniones de algunos estudiantes de medicina, los cuales comentan sobre los aspectos involucrados en la falta de adherencia al tratamiento farmacológico por parte de los pacientes.

“Vi llegar al hospital a un paciente que tomaba metoprolol tartrato 100 mg, 3 veces al día. Además, recibía dosis altas de otros antihipertensivos (usualmente la dosis de metoprolol tartrato es dos veces por día). Todo el regimen y dosificación irregular me llevaban hacia la idea que este era un caso de falta de adherencia y no de hipertensión arterial resistente. (claro, considerando además que el paciente había sido retirado de la clínica de anticoagulación por falta de adherencia).

Se dice que la causa más común de hipertensión arterial resistente o refractaria es la no adherencia por parte del paciente pero ¿como muchos otros problemas refractarios tienen similares etiologías?  Noten que menciono “no adherencia” en vez de “no cumplimiento”, lo cual implica que el paciente y el prescriptor trabajan de modo conjunto. Muchas veces me pregunto como podrían ser resueltos muchos misterios médicos si tan solo nos enfocaramos en la historia social del paciente, más allá de solo “alcohol, tabaco, drogas”.

¿Esta tomando el paciente sus medicamentos? Si la respuesta es no ¿Por qué no?

- ¿Es por un tema de olvido? Puede ser que se necesite algún sistema que ayude a recordar.
- ¿Es un tema de costo? Podriamos usar un medicamento genérico.
- ¿Es un tema de acceso? Podriamos enviar el medicamento a la casa del paciente.
- ¿Es incorrecta la administración? Podriamos educar al paciente.

Recuerdo lo que hacia un paramédico como parte de las rotaciones en Medicina de Emergencia; iba a la casa de los pacientes - viendo como ellos vivían realmente - lo cual podía aclarar la historia del paciente. No es extraño que el paciente no haya buscado atención médica hasta sentirse que puede apenas respirrar y que no puede bajar sus escaleras. No es extraño que el paciente no tome sus medicamentos y que este alimentando 12 gatos en vez de ello.

¿Qué tanto estamos olvidando ver a nuestros pacientes “en la realidad”?”  

En vez de hacer más evaluaciones riesgosas o dar más medicamentos que generan reacciones adversas, podría ser más costo-efectivo (y paciente - efectivo) establecer primero los aspectos sociales de la enfermedad. Los pacientes podría ser reacios a decirles a su médico acerca de alguna barrera social que podría evitar que ellos sigan las instrucciones del médico pero si logramos que el paciente confie en nosotros y no se sienta juzgado, podremos conseguir información para mejorar su salud, ganando todos de esa menra: menores costos, menor número de medicamentos prescritos y más diagnóstico misteriosos resueltos.

Fuente: Medscape Med Students

La investigación en la farmacología pediátrica ha logrado progresos significativos en la década pasada. Con el interés renovado de la FDA en los niños como población especial, el número de estudios llevados a cabo en niños ha crecido sustancialmente.

Trastorno de déficit de atención e hiperactividad
Clonidina y guanfacine, agonistas adrenérgicos alfa 2, han sido usados para el tratamiento del déficit de atención e hiperactividad por muchos años. Esta revisión explora los papeles de estos agentes en el tratamiento de esta alteración, incluyendo la discusión de sus mecanismos de acción y una revisión de la efectividad y seguridad de los ensayos clínicos.
Arnsten AF, Scahill L, Findling RL. Alpha-2 adrenergic receptor agonists for the treatment of attentiondeficit/hyperactivity disorder: emerging concepts from new data. J Child Adolesc Psychopharmacol 2007;17:393-406.

Nefrotoxicidad de la Anfotericina
Un estudio retrospectivo de los factores de riesgo asociados con la nefrotoxicidad de la anfotericina ha sido recientemente publicado. Los autores revisaron 151 tratamientos en 130 niños, del 1ero de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2001. La nefrotoxicidad fue definida como una reducción del 20% del aclaramiento de creatinina desde el valor basal. En este estudio, la dosis, duración e intervalos de anfotericina no estuvo correlacionado con el desarrollo de la nefrotoxicidad. De los 131 medicamentos administrados concomitantemente con anfotericina, solo la ciclosporina, nistatina y ciprofloxacino estuvieron asociados con una disminución del aclaramiento de creatinina. La relación con el uso concurrente de ciclosporina fue llamativo: 8 de 10 paciente recibiendo la combinación encajaron en la definición de nefrotoxicidad proveída por los autores. La adición de tobramicina o vancomicina a la anfotericina no afecto negativamente al aclaramiento de creatinina.
Goldman RD, Ong M, Wolpin J, et al. Pharmacological risk factors for amphotericin B nephrotoxicity in children. J Clin Pharmacol 2007;47:1049-54

Disquinesia tardía inducida por antisicóticos
Una de las principales ventajas del uso de antisicóticos de 2da generación (Atípicos) es la reducción del riesgo de reacciones adversas serias como disquinesia tardía. En este artículo, los autores llevaron a cabo un metaanálisis de 10 estudios a largo plazo de risperidona, quetiapina, olanzapina en niños para evaluar el riesgo de reacciones adversas  en la población pediátrica. Tres casos de disquinesia tardía fueron identificados en 783 niños y adolescentes enrrolados, dando una tasa anual de reacción de 0,42% (95% IC 0,087-1,24). En los dos casos con información descriptiva, los síntomas fueron resueltos en algunas semanas posteriores a la descontinuación de la terapia. Aunque los resultados de este metaanálisis sugieren una incidencia muy baja de disquinesia tardía en niños tratados con antisicóticos atípicos, son necesarios mayores estudios para confirmar estos resultados.
Correll CU, Kane JM. One-year incidence rates of tardive dyskinesia in children and adolescents treated with second-generation antipsychotics: a systematic review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2007;17:647-55.

Infecciones por estafilococos adquiridas en la comunidad
Un incremento en las infecciones por Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad (SAAC), particularmente aquellos que son meticilina resistentes, han sido una causa de preocupación en muchas instituciones. Un número de investigadores ha buscado proveer un estimado de la incidencia real de SAAC. Los investigadores en la Universidad de Kentucky condujeron un estudio retrospectivo de SAAC en niños vistos en sus instituciones entre enero 1 de 2004 y diciembre 31 de 2005. Los pacientes fueron incluidos si arrojaban positivo el aislamiento en las 48 horas de admisión o visita al centro de salud. Los pacientes con una historia de S. aureus meticilina resistentes, fueron excluidos.  Un total de 799 pacientes fueron evaluados siendo 70 los que cumplían el criterio. Los autores encontrados un incremento en el número de infecciones, con 9 en 2004 y 42 en 2005, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa; no hubieron diferencias en edad, raza o género entre los pacientes resistentes y susceptibles a la meticilina.Los pacientes con infecciones meticilina resistentes tuvieron mayor probabilidad de tener una infección de piel y tejidos blandos (p_0,002), mientras que el grupo de infecciones meticilina susceptibles tuvieron mas probabilidad de tener infecciones dérmicas superficiales (p=0,004). El grupo meticilina-resistentes fue tratado primariamente con vancomicina (en 60% de los casos), mientras que la mayoría de pacientes meticilina susceptibles (84,2%) recibió un beta-lactámico.La incisión quirúrgica y drenaje fue usado en más casos de meticilina resistentes (68% vs 10,5%, p=0,04). Los autoes además presentan patrones de sensibilidad antibiótica para las colonias.
Johnson PN, Rapp RP, Nelson CT, et al. Characterization of community-adquired Staphylococcus aureus infections in children. Ann Pharmacother 2007;41:1361-7  

Factores que afectan el counseling de los pacientes pediátricos con Asma

Objetivo: Explorar varios factores que pueden influenciar el counseling de los farmacéuticos comunitarios hacia los pacientes con Asma.
Participantes: 400 farmacéuticos comunitarios.
Intervención: Encuesta via correo. El Asma es la enfermedad crónica más común en niños y esta asociada con una morbilidad y mortalidad sustancial, generando el gasto de billones de dólares en el sistema de salud. A pesar de los avances en el manejo del Asma y la evidencia de reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad, los resultados en el asma pueden ser mejorados, particularmente en niños.

La National Heart Lung and Blood Institute y la American Academy of Pediatrics, en conjunto con la American Academy of Asthma, Allergy, and Immunology, han enfatizado la importancia de la educación del paciente en el manejo del Asma, y en el caso del paciente pediátrico con Asma, han mencionado la necesidad de apoyo durante el proceso de educación escolar. Así, existe en la literatura evidencia que muestra que la educación del paciente puede lograr la mejora de sus resultados. Para involucrar a los farmacéuticos en este importante componente del manejo del Asma, la National Institute of Health publicó una guía para los farmacéuticos, relacionada con sus roles potenciales; mientras que el crecimiento del farmacéutico en su labor es importante, el alcance del counseling proveído a los pacientes puede ser variable.

La participacion limitada de los farmacéuticos en el counseling de pacientes, particularmente pacientes pediátricos, podría ser el resultado de varios factores. La investigación indica que la realización del counseling a los pacientes esta asociado con muchas factores internos (socio-cognitivos), cómo el farmacéutico tenga o desarrolle la confianza /auto confianza). Teniendo el conocimiento de los cambios en las habilidades cognitivas de los niños y modificando las técnicas de counseling acordes, aseguraremos que los procesos educativos sean compatibles con el desarrollo del niño.

En resumen, una multitud de factores internos y externos podrían afectar la provisión de servicios de counseling en las farmacias; además, pocos modelos conductuales establecidos han sido usados para explorar las variables socio-cognitivas que podrían estar asociadas con la provisión de conductas relacionadas con el counseling. Es importante explorar estas áreas debido a que una gran proporción de pacientes con Asma son niños.

Resultados: 98 de 389 (25%) farmacéuticos elegibles respondieron. La mayoría reconoció la importancia de proveer counseling a los niños con Asma (54%) o cuidadores (68%); sin embargo, solo un pequeño número pudo evidenciar el uso de los medicamentos antiasmáticos. Regresiones logísticas multivariantes revelaron que la intención de proveer counseling fue un predictor significativo de la provisión hacia el paciente o cuidador (odds ratio [OR], 3.95 y 3.09, respectivamente). La intención para proveer counseling a los pacientes pediátricos estuvoe significativamente asociada con sujetos normales (OR, 1.88)Los Farmacéuticos además reportaron las siguientes barreras como aspectos que dificultan la provisión de counseling: escasez de tiempo, escasez de interés por el familiar   y escasez de dispositivos placebos útiles para la demostración de la técnica de inhalación.

Conclusión: Aparte de la actitud positiva hacia la provisión de counseling a pacientes con Asma, la mayoría de los farmacéuticos reportó que no estaban involucrados con el counseling. Un número de barreras para el counseling fueron reportadas y que al ser superadas podrían permitir la mejora del manejo mediante el uso del counseling farmacéutico - paciente.

Fuente: Journal of the American Pharmacists Association, Abril 2008

En muchos pacientes con epilepsia, la condición no interfiere mayormente en sus actividades cotidianas pero en otros pacientes esta asociada con una morbilidad significativa. La guía de epilepsia del National Institute for Clinical Excellence (NICE) habla sobre el estigma que aun se mantiene sobre la enfermedad. “Personas con epilepsia encuentran problemas en las áreas de educación, empleo, manejo, desarrollo personal”.

Del 18 al 24 de mayo se llevo a cabo una semana del grupo Epilepsy Action, para incrementar la atención respecto a esta enfermedad y además desterrar algunos mitos.

La terapia medicamentosa es básica para el manejo de la epilepsia. La meta es evitar que se presentan los cuadros convulsivos y que las reacciones adversas sean mínimas de modo que el individuo pueda llevar su vida lo mejor posible. Los farmacéuticos, asi como en los casos de otras enfermedades crónicas, pueden proveer información a los pacientes y cuidadores acerca de la comprensión del tratamiento. Se  puede además brindar información para el auto-cuidado. Durante la revisión de medicamentos por parte del farmacéutico, se puede detectar si un paciente esta teniendo problemas con sus medicamentos y poder encontrar la forma de corregirlo.

En las enfermedades crónicas, como la epilepsia, existe la necesidad de lograr que el paciente se empodere y tome el control de su enfermedad. La falta de adherencia del paciente puede incrementar el riesgo de convulsión con consecuencias potencialmente peligrosas; varios pacientes tienen problemas para recordar tomar sus medicamentos especialmente si ellos tienen problemas cognitivos relacionados a los medicamentos o a la epilepsia.

Las preocupaciones comunes de los pacientes son sobre confusión, cansancio y ganancia de peso. Es importante ser honestos sobre las reacciones adversas que debemos informar al paciente. Además, se debe informar que con el uso de los medicamentos para el control de la epilepsia, pueden haber cambios conductuales.

Fuente:  The Pharmaceutical Journal - Abril 2008

Un nuevo modelo de equipo multidisciplinario trabajando en el cuidado de salud y social esta siendo desarrollado en Exeter, Inglaterra, con Farmacéuticos domiciliarios incluidos en el equipo. Este equipo multidisciplinario esta constituido por farmacéuticos domiciliarios, matronas comunitarias, terapistas ocupacionales, fisioterapeutas, trabajadores sociales, cuidado mental comunitario y voluntarios de los sectores representativos.

El equipo se encuentra una vez por semana para discutir sobre los pacientes de modo individual, compartiendo información y tomando una actitud proactiva para manejar los riesgos de estos pacientes; además, se tiene un teléfono de contacto para médicos, farmacéuticos hospitalarios, coordinadores de las altas y trabajo social, quienes pueden desear referir los pacientes a este servicio.

Se estima que
a) Los problemas con medicamentos son causantes de por los menos el 10% de admisiones hospitalarias en pacientes ancianos.
b) Más de la mitad del gasto en salud se debe a gastos de medicamentos de pacientes ancianos.
c) Hasta un 50% de pacientes ancianos no estaría tomando los medicamentos tal cual se les ha recomendado, viéndose disminuida por tanto su efectividad.

Recomendaciones de la National Service Framework for Older People señala que los pacientes y cuidadores necesitan soporte si ellos no están tomando los medicamentos tal cual se han prescrito; de este modo, los farmacéuticos domiciliarios pueden proveer soporte con el manejo de los medicamentos, permitiendo a las personas mayores vivir independientemente en sus casas y evitar admisiones hospitalarias innecesarias.

Papel del Farmacéutico

El farmacéutico domicilario visita pacientes con enfermedades crónicas y otros adultos en los cuales se ha identificado que necesitan ayuda con sus medicamentos. Los criterios para establecer la necesidad de un farmacéutico domicilario son:
a) Adultos mayores de 18 años.
b) Vivir en casa propia o casa de reposo.
c) Que tenga prescritos medicamentos.
d) Tener dificultades con el uso de medicamentos.
e) Imposibilidad de visitar a un farmacéutico comunitario para preguntarle sobre sus medicamentos.

Además, se recomiendan las siguientes situaciones para que el paciente sea visto por un farmacéutico domiciliario:

a) Alta reciente del hospital.
b) Uso de sistemas de monitoreo de dosis (Ej. dispensadores de tabletas).
c) Ancianos que viven solo (vivir solo en un factor de riesgo):
d) Historia de poco cumplimiento.
e) Estado mental confuso.
f) Impedimentos visuales o auditivos.
g) Incapacidad física en el manejo de medicamentos.
h) Necesidad de educación sobre nuevos medicamentos.

Durante la revisión de medicamentos, es esencial discutir con el paciente acerca del real uso de los medicamentos y suu comprensión; además, hay una oportunidad para poder identificar el uso de algún medicamento OTC. El paciente o cuidador pueden ser orientados para el uso más efectivo de los medicamentos y recibir ayudas para la adherencia al tratamiento (Ej, organizadores de cápsulas, partidores de tabletas); un recordatorio de las dosis durante el día es usualmente ofrecido al paciente. Asimismo, cualquier medicamento no deseado es removido y devuelto a la farmacia comunitaria, para la destrucción acompañada del consentimiento informado del paciente.

Las recomendaciones para descontinuar o iniciar medicamentos, cambios de formulación, uso de sistemas de monitoreo, ordebes de pruebas de sangre u otras acciones son discutidas con el médico del paciente.

La función renal, control a largo plazo de la diabetes, función respitaria y hepática puede ser monitorizada mediante los registros médicos. Los medicamentos de rango estrecho (Ej. digoxina, teofilina y warfarina), pueden ser regularmente monitorizados, siendo discutido posteriormente con el médico para hacer los cambios en caso sea necesario.

El trabajo coordinado con los farmacéuticos a nivel comunitario que atienden al paciente es necesario para poder llevar a cabo un trabajo sincronizado en beneficio del paciente.

Para los pacientes en mayor riesgo (por enfermedades complejas o varias enfermedades al mismo tiempo), se programan visitas más continuas.

Retos enfrentados

un reto fue entablar relaciones con los otros profesionales para ofertar nuestros servicios y ganar referencias de casos. Esto fue alcanzando mediante la presentación a los distintos miembros del equipo y explicando de modo detallados las actividades que se desarrollarían con los pacientes.

La visita de pacientes parecía inicialmente una actividad extraña pero actualmente se ha tornado normal; además, la visita domiciliaria nos da una visión más clara de como el paciente manejo los medicamentos y de la ayuda que puede requerir. Además, se tornó importante la combinación de experiencias y conocimientos entre farmacéuticos hospitalarios y comunitarios, lo cual favoreció al paciente y fue una gran oportunidad de aprendizaje mutuo para ambos tipos de farmacéuticos.

Fuente: Hospital Pharmacy Abril 2008

¿Como puedo reconocer una reacción adversa?

¿Fue el medicamento?

Considerar el siguiente escenario: La señora Soto de 55 años tiene Diabetes Mellitus (DM) de tipo 2, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y artritis. Fue hospitalizada para controlar su DM y descartar un posible cáncer a la vejiga.

Ayer, inició tratamiento para la DM con un nuevo medicamento; hoy, ella se estuvo quejando de un mayor dolor en la rodilla, y se evidencia enrojecimiento, sensibilidad e hinchazón en su rodilla. El interno de medicina piensa que se trata de un empeoramiento de la artritis; el residente de medicina piensa que es un nuevo problema médico. El residente de farmacia piensa que es una reacción adversa al medicamento (RAM) ¿Quien esta en lo correcto?

Contrario a lo que el público usualmente cree, todos los medicamentos son peligrosos. Solo porque la agencia reguladora aprueba el producto no significa que no pueda causar problemas; todos pueden generar desde efectos adversos menores hasta la muerte del paciente. Los medicamentos son aprobados cuando los beneficios sobrepasan los riesgos de uso y no porque no contengan ningún riesgo.

La incidencia total de RAM es desconocida, sin embargo, algunos estudios han encontrado que cerca del 8% de pacientes en los departamentos de emergencia están allí por una RAM y 3% al 8% de pacientes hospitalizados tuvieron como causa de ingreso una RAM. De hecho, cerca de 7 de 100 pacientes en el hospital experimentarán una RAM seria durante su estadía y cerca de 3 de 1000 pacientes podrán morir como resultado de una RAM.

No es una tarea fácil determinar si un paciente esta experimentando una RAM, pudiendo ser debido al perfil farmacocinético del medicamento, alergía del paciente, interacción medicamento-medicamento incluso error humano; esta dificultad puede explicar parcialmente porque muchos RAM nunca son reconocidos como tales. Un descuido puede llevar al subsecuente uso de otros medicamentos para corregir la condición inducida por el medicamento, el cual es un factor que contribuye la polofarmacia. Adicionalmente, los RAM no reconocidos puede ser mal establecidos como una exacerbación de un problema médico existente o como un nuevo problema médico, incrementándose las dosis o añadiéndose un nuevo tratamiento a un problema médico que no existe.  Como las dosis son incrementadas o más medicamentos son añadisos al régimen del paciente, la probabilidad que interacción medicamento-medicamento y otras RAM incrementa.

Los pacientes que están experimentando RAM raramente piensan que el problema fue causado por el medicamento que están administrándose. En vez de ello, ellos frecuentemente suspenden alimentos que ellos comieron recientemente o nuevos productos que ellos habían usado como cosméticos o agentes de limpieza (detergentes).

Muchas enfermeras están atentas a la aparición de RAM, especialmente en adulto mayores. Varios Farmacéuticos están más enfocados en los medicamentos que en los pacientes (aunque esto es mejorando), de modo que pueden estar sobreestimando la probabilidad que un medicamento es la causa de una RAM. ¿Como están reconociendo los médicos las RAM? Desafortunadamente, hay escasa información al respecto.

Factores de confusión

Desafortunadamente, las dificultades en evaluar la causalidad de un medicamento son infinitas. Las RAM son problemas clínicos complejos que involucran 3 variables claves: la persona, el medicamento y el evento. Cada uno de estos factores tiene aspectos múltiples que podrían estar involucrados en una RAM.

Para la persona: Hay una multitud de variables a considerar. Por ejemplo, los factores de riesgo como edad, sexo, enfermedad, severidad de la enfermedad, comorbilidad, función renal o hepática deteriorada, etc, pueden estar involucradas.

Por el medicamento: Dosis, días de uso, toxicidad conocida, tiempo de administración y otras variables a ser consideradas. Si estas tratando con un nuevo medicamento, los ensayos clínicos podrían no haber sido lo suficientemente robustos para detectar RAM raras.

Para el evento: Repotes previos,  tiempo de inicio, exacerbación de la enfermedad y nuevos problemas médicos frecuentemente nublan el “big picture”.

Hay un “ruido de fondo” que puede confundir el diagnóstico De hecho, el cuadro clínico en los ancianos o pacientes en terapia intensiva es frecuentemente complejo, con la presencia de alteraciones múltiples y múltiples drogas, de modo que los posibles efectos relacionados con el medicamento no son fácilmente explicados.

Sospechas

Los clínicos siempre deben considerar la posibilidad que un medicamento puede estar asociado con una exacerbación de la condición del paciente o con la aparición de un nuevo problema médico. La clave es reconocer un cambio en el funcionamiento de la persona, ya que puede ser una señal temprana de RAM. Cuando se sospecha de una RAM, el profesional clínico debe determinar si el medicamento ha estado previamente asociado con esta reacción, luego descartar las explicaciones alternativas  y finalmente establecer una relación temporal entre el inicio de la reacción y la administración del medicamento.

Además, es prudente revisar el curso clínico del paciente, evaluando las características pertinentes del paciente, el medicamento sospechoso y la reacción adversa. En particular, los medicamentos recientemente administrados al paciente, los problemas médicos significativos y los factores de riesgo (como edad, severidad de la enfermedad, función renal o hepática reducida) deben ser revisados en busca de signos de una posible RAM. El paciente debe ser preguntado acerca del uso de otros agentes, como medicamentos OTC, suplementos herbolarios o medicamentos prestados de otros. Los RAM además necesitan ser evaluados con los estados clínicos del paciente: ¿El evento podría ser explicados por características conocidas de la enfermedad del paciente?

Recuerda: Si la morbilidad fue causada por un agente, la sustancia fue tragada, inhalada o tocada. El tiempo es un factor clave porque la mayoría de los eventos adversos por medicamentos ocurren dentro de las 12 horas de exposición, y frecuentemente en un corto periodo de tiempo. Por tanto, debemos preguntar: ¿Qué ha tragado, inhalado o tocado la persona durante el periodo de tiempo?

Los blancos más comunes de las RAM son la piel y el tracto gastrointestinal. Los agentes responsables más comunes son antibióticos y alergenos; con un posible alergeno, la revisión de eosinofilia es útil. Un número de estudios y textos han identificado formas para identificar reaciones cutáneas y gastrointestinales.

¿Como podemos acertar?

Una aproximación empírica para la identificación de RAM es débil debido a las variables complejas discutidas anteriormente. En estas situaciones complejas, los programas informáticos de decisión pueden ser útiles. Los sistemas electrónicos de registros médicos pueden ser programados para enviar alertas cuando un evento adversos potencial esta por ocurrir o ya ha ocurrido. Monitores automáticos de RAM pueden buscar usando palabras o frases claves a través de los registros médicos de los pacientes para identificar tratamientos farmacológicos, resultados de laboratorio o lista de problemas que podrían indicar que un paciente ya ha sido tratado por una RAM. Este método de detección descubre significativamente más RAM, incluyendo errores médicos en comparación con el uso de métodos empíricos o reporte de incidentes.

Los métodos empíricos para evaluar la probabilidad que un RAM ocurra son además débiles. Un análisis más formal y lógico puede ayudar a distinguir eventos que son atribuibles al medicamento de los que son asociados con las enfermedades subyacentes y otros factores.

Varios investigadores, incluyendo investigadores de la FDA, han desarrollado estos procedimientos lógicos de evaluación  o algoritmos, para la evaluación de la probabilidad de una RAM. Casi todos estos métodos emplean variables críticas de causalidad identificadas por Sir Austin Bradford Hill en 1965. De estos instrumentos, el más aceptado es el algoritmo de Naranjo (ver tabla).

Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981;30:239-245.

El puntaje de Naranjo de 9 a 10 indica que un evento fue “definitivamente” una RAM; puntajes de 5 a 8 señalan que es “probable”; puntajes de 1 a 4 señalan como “posible”; y puntajes menores de 1 señalan “incierto.”

La moraleja

Es importante reconocer cuando un paciente esta experimentando una RAM o el descuido podrá originar la subsecuente prescripción de más medicamentos para corregir la enfermedad inducida por el medicamento; sin embargo, puede ser dificil distinguir una RAM de una exacerbación de una enfermedad existente o un nuevo problema médico porque el cuadro clínico es muy complejo.

Sin embargo, para reconocer una RAM, deberiamos primero considerar la posibilidad de un evento adverso. Si no se observa, no podrá ser encontrado.

Cuando se sospecha de una reacción medicamentosa, los profesionales clínicos deben investigar si se conoce que este medicamento puede causar una reacción, descarta las explicaciones alternativas y establecer una relación temporal entre el inicio de la reacción y la administración del medicamento. Cuando los métodos empíricos fallan o producen resultados confusos, el proceso más formal para usar una herraienta de evaluación de probabilidad, como la escala de probabilidad de Naranjo frecuentemente producirá resultados más claros.

Fuente: Medscape 2008

Existen noticias que circulan con mucha intensidad en los diferentes medios de difusión. Estas noticias serán el origen de muchas consultas por parte de los pacientes y público en general. Aquí algunas de ellas:

Uso de AINES a largo plazo protege contra el Alzheimer (Neurology, 06/05/2008)

Más de 5 años de uso de AINES disminuyen el riesgo de Enfermedad de Alzheimer casi a la mitad, reporta WebMD. Un estudio retrospectivo de casos y controles, con casi 50,000 veteranos norteamericanos con Alzheimer y casi 197,000 pacientes de control encontró que comparado con pacientes que no usan AINES, los usuarios de AINES tuvieron una disminución en el odds ratio para la Enfermedad de Alzheimer desde 0,98 para el primer año o menos de uso a 0,76 para más de 5 años de uso.El efecto fue más pronunciado para los usuarios de ibuprofeno, el cual disminuyó el odds ratio desde 1,03 después de 1 año a 0,56 después de 5 años. La evidencia para otra clase de AINES fue incosistente.

Enfermedad relacionada con Presión Arterial necesita atención mundial (The Lancet, 03/05/2008)

En 2001, cerca del 13,5% de todas las muertes prematuras en el mundo y cerca de 92 millones de años perdidos de vida completamente sana (DALYs) fueron atribuidos a presión arterial levemente elevsada  e hipertensión, señala New York Times. Investigadores desde Nueva Zelanda observaron el gasto mundial de enfermedades atribuibles a la hipertensión, encontró que 7,6 millones de muertes prematuras (cerca del 13,5% del total global) y 92 millones de años perdidos de vida completamente sana (DALYs) (6,0% del total global) podrían ser atribuibles a hipertensión. Cerca de la mitad de todos los ACV (54%) y enfermedades cardiacas isquémicas (47%) podrían además estar vinculados a la presión arterial. El gasto de la enfermedad fue más o menos dividido entre personas con presión arterial levemente elevada y aquellas con hipertensión. Cerca del 80% del gasto de enfermedad atribuible a presión arterial anormal ocurrió en paises pobres o de medianos ingresos.

La enfermedad Rh ocurre durante el embarazo cuando existe incompatibilidad entre los grupos sanguíneos de la madre y el bebé.

Causas

Los problemas con el factor Rh sólo ocurren cuando el factor Rh de la madre es negativo y el del bebé es positivo. Cuando una madre Rh negativo tiene un bebé que es Rh positivo, se pueden desarrollar problemas si los eritrocitos del bebé llegan al factor Rh negativo de la madre; esto suele suceder durante el parto, cuando la placenta se desprende; también puede suceder, sin embargo, en cualquier momento en que los glóbulos de las dos circulaciones se mezclen, como por ejemplo, durante un aborto espontáneo o clínico, con una caída o durante un procedimiento de examen prenatal invasivo, como la amniocentesis o el muestreo de vellosidades coriónicas. El sistema inmunológico de la madre considera a los glóbulos rojos Rh positivo del bebé como extraños; de igual manera que cuando una bacteria invade el cuerpo, el sistema inmunológico responde desarrollando anticuerpos para combatir y destruir estas células extrañas. El sistema inmunológico de la madre guarda esos anticuerpos por si las células extrañas vuelven a aparecer, incluso en un embarazo futuro. El Rh de la madre se ha sensibilizado.

Complicaciones más comunes

·         Anemia (en algunos casos, la anemia es severa, con hepatomegalia y esplenomegalia).

·         Ictericia - color amarillo de la piel, los ojos y las membranas mucosas.

·         Anemia severa con hepatomegalia y esplenomegalia.

·         Hidropesía fetal - ocurre debido a que los órganos fetales son incapaces de controlar la anemia. El corazón comienza a fallar y grandes cantidades de líquido se acumulan en los tejidos y órganos fetales. Un feto con hidropesía fetal corre gran riesgo de sufrir muerte intrauterina.

Luego del nacimiento, la destrucción de los eritrocitos puede continuar. Los problemas pueden incluir los siguientes:

Ictericia severa: El hígado del bebé es incapaz de controlar la gran cantidad de una sustancia llamada bilirrubina, producida por la degradación de los glóbulos rojos. Por lo general, el hígado del bebé sufre hepatomegalia y la anemia continúa.Kernicterus (o encefalopatía por hiperbilirrubinemia)
Es la forma más severa de exceso de bilirrubina y se produce por la acumulación de bilirrubina en el cerebro. Puede provocar convulsiones, dañar el cerebro, producir sordera y la muerte.

Los beta bloqueadores son útiles en el manejo de angina y en la reducción de la mortalidad después de infarto al miocardio e insuficiencia cardiaca. Ellos probablemente reducen los eventos cardiovasculares en cirugías de alto riesgo y retardan la aterosclerosis.

En pacientes jóvenes, los beta bloqueadores deben permanecer como los antihipertensivos de primera linea, junto con los diuréticos, bloqueadores de canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y antagonistas de los receptores adrenérgicos; la elección depende del caso individual.

No todos los beta bloqueantes son equivalentes en los efectos protectores cardiovasculares, y el atenolol parece inferior a otros medicamentos antihipertensivos para reducir el accidente cerebro vascular (ACV) y la mortalidad total. Publicaciones recientes han encontrado que los beta bloqueantes son menos efectivos que otros medicamentos antihipertensivos en la prevención de resultados cardiovasculares en pacientes con hipertensión arterial.

Aspectos claves

1) Los beta bloqueadores reducen la mortalidad después del infarto al miocardio y mejora el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica.
2) Ellos reducen los resultados adversos en el manejo perioperatorio de pacientes con riesgo alto.
3) En pacientes jóvenes con hipertensión (menores de 60 años), los beta bloqueantes son equivalentes a otros agentes antihipertensivos.
4) Los beta bloqueantes pueden mejorar el pronóstico y retarda favorablemente la progresión de la enfermedad en enfermedad arterial coronaria.
5) El atenolol puede ser menos útil que otros beta bloqueadores y otros agentes antihipertensivos en la reducción de enfermedad cardiovascular en pacientes con hipertensión arterial.

El día de Mayo se conmemora el Día Internacional contra la Homofobia. 

¿Cual es la importancia de esta celebración?  

La Organización de las Naciones Unidas (ONU) afirma que la homofobia es aun el “cómplice” de las personas con VIH /SIDA en Latinoamerica, territorio en el cual viven unas 2,5 millones de personas que padecen esta enfermedad. 

La homofobia se describe  como la aversión, odio, miedo, prejuicio o discriminación contra hombres o mujeres homosexuales, bisexuales, transgéneros, travestis, lesbianas y transexuales.

¿Como poder  superar la homofobia?

Requerimos de un proceso educativo en colegios, universidades y grupos humanos diversos (comunales, parroquiales) que genere cambios socio culturales para poder construir una sociedad sin estigma y discriminación a la diversidad de género y/o de orientación sexual. La homofobia es uno de los mayores obstáculos para las actividades de prevención y abordaje de los factores de fondo de la epidemia.

¿Cuando nace el Día Internacional contra la Homofobia? 

El 17 de mayo de 1990, la Asamblea General de la OMS aprobó la 10ma edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10), en la que se estableció que la orientación sexual (heterosexual, bisexual u homosexual), como tal “no se considerará como un trastorno”.

La ONU, mediante sus programas de VIH/sida y Onusida, desea unir esfuerzos con Gobiernos, grupos científicos y civiles así como medios de comunicación de todos los países de Latinoamérica para luchar contra la homofobia.

Todas estas iniciativas se acompasan con uno de los Objetivos del Desarrollo del Milenio de la ONU: Ccombatir, detener y comenzar a reducir la propagación del VIH/sida en la región.

¿Hemos logrado ya vencer la homofobia en nuestros ámbitos sociales, académicos y familiares?