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La enfermedad coronaria, incluyendo eventos agudos, como infarto al miocardio o angina de pecho, es responsable de más de la mitad de todas las muertes cardiovasculares en los EEUU y además es una causa mayor de discapacidad. En el 2002, los costos totales asociados con la enfermedad cardiovascular fueron estimados en 329.2 billones de dólares con 2/3 partes relacionadas con el cuidado de salud. El manejo de múltiples factores de riesgo, incluyendo la reducción del LDL, disminución de la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular. Como se señala en las guías de la National Cholesterol Eduxcation Program se respalda el uso de estatinas para alcanzar las metas de LDL para prevención secundaria y prevención del riesgo elevado primario en la población. En términos de duración del tratamiento, las estatinas son consideradas como medicamentos crónicos de mantenimiento que son efectivas si se les toma como se han indicado.

La pobre adherencia, ya sea por el olvido o descontinuación, limita la efectividad de las estatinas y esta asociada con el retorno de los niveles de colesterol a valores similares a los que se tuvieron antes del inicio del tratamiento farmacológico y por tanto pérdida de la cardioprotección. Aunque la adherencia a la pravastatina ha sido estimada en tazas tan altas como 82 a 85%, los patrones de adherencia a las estatinas parecen ser similares en todos los aspectos a los patrones de otros medicamentos de uso crónico que tienen tazas de adherencia entre 40% y 76%. La adherencia reducida y descontinuación de la terapia de estatinas podría ser atribuida a 1) Percepción equivocada del paciente respecto a la necesidad del tratamiento, 2) Pobre eficacia, 3) Reacciones adversas.

Un búsqueda en PubMed (Enero 1990-2008) con los términos adherence, medications cardiovascular, measure y dispensing supply no encontró algún estudio reciente.

Se tiene un estudio publicado en The American Journal of Pharmacy Benefits en el cual se examinó la taza de adherencia a la pravastatian luego de la implementación de un programa obligatorio de 30 días en vez del programa que se ofrecía usualmente de 90 días.

El acceso al artículo completo en el siguiente enlace:

http://www.ajmc.com/media/pdf/Nguyen_1-4.pdf

El estudio publicado en la revista Annals of Family Medicine detalla sobre la venta de antibióticos en Internet sin la exigencia de la receta médica.

Objetivo: La reducción del uso inapropiado de antibióticos es clave para muchas de las iniciativas contra la resistencia a los antibióticos. La mayoría de las iniciativas, sin embargo, se enfoca en el control de la prescripción por los profesionales y no se enfatiza en la automedicación del paciente. El objetivo de este estudio fue examinar la disponibilidad de antibióticos sin receta médica como un gran fenómeno en Internet.

Métodos: Se llevó a cabo una búsqueda en Internet usando 2 de los buscadores más grandes (Google y Yahoo) usando las palabras claves (en Inglés) ”purchase antibiotics without a prescription” y “online” Los vendedores fueron comparados de acuerdo a las clases de antibióticos disponibles, cantidad, lugares y tiempo de envío.

Resultados: Se encontró que 138 vendedores vendían antibióticos sin una receta médica. De estos vendedores, el 36,2% vendían antibióticos sin una prescripcióny el 63,8% proporcionól una prescripción online. las penicilinas estuvieron disponibles en el 94,2% de los sitios, los macrólidos en el 96,4%, las fluorquinolonas en el 61,6% y las cefalosporinas en el 56,5%. Casi todos (98.6%) se venden en los Estados Unidos. El tiempo promedio de entrega fue 8 días, con un 46,1% de espera de entrega de más de 7 días. Entre aquellos que vendían macrçolidos (n=133), el 93,3% venderían azitromicina en cantidades mayores a la de un tratamiento estándar. Comparado con vendedores que requieren consulta médica , los lugares que vendían antibióticos sin prescripción tenían más probabilidad de vender en exceso haciendo que los pacientes puedan usar más del tiempo debido.

Conclusiones: Los antibióticos están disponibles libremente para comprarlos en la Internet sin una receta médica,un fenómeno que promueve la automedicación y una baja calidad de los cuidados de salud.

El acceso al artículo completo esta en el siguiente enlace:

http://www.annfammed.org/cgi/reprint/7/5/431

Los científicos de la Universidad de Cardiff, en Gales, analizaron los registros de casi 50.000 pacientes con diabetes tipo 2 y encontraron un vínculo entre los niveles más bajos de glucosa en la sangre y un mayor riesgo de muerte. También descubrieron “diferencias significativas” en las tasas de muerte de pacientes tratados con insulina y pacientes que tomaban tabletas, afirma el estudio publicado en la revista The Lancet.

Otros 20.005 pacientes cuyo tratamiento había sido cambiado e incluía insulina fueron añadidos al estudio. Se encontró que los pacientes cuyos niveles de hemoglobina glicatada (HbA1c) -los niveles de glucosa promedio en la sangre durante las pasadas semanas- eran de alrededor de 7,5% tenían el riesgo más bajo de muerte.

Pero si los niveles bajaban a 6,4% -los niveles más bajos registrados- ambos grupos de pacientes mostraron un aumento de más de 50% en el riesgo de muerte. Y aquéllos con los niveles más altos, 10,6%, el riesgo de muerte aumentaba en casi 80%. Los riesgos, sin embargo, parecían particularmente pronunciados entre los pacientes que estaban siendo tratados con un régimen basado en insulina que con los que estaban recibiendo el tratamiento combinado.

Los autores reconocen que puede haber varios factores asociados con estos resultados, como la mayor edad de los pacientes que tenían más problemas de salud y quienes quizás habían padecido diabetes durante más tiempo. También se menciona un posible vínculo entre el uso de insulina y la progresión de cáncer, el cual se encontró en un estudio anterior.

El acceso al resumen del artículo en el siguiente enlace:

Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study

Una gran adherencia a la terapia antiretroviral, lo cual ha mostrado ser un predictor mayor de la progresión del VIH y la supervivencia, esta ahora asociado con menores costos de salud, de acuerdo a los investigadores del Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Los investigadores analizaron el efecto de la adherencia a la terapia antiretroviral en los costos directos de salud y encontraron que la terapia antiretroviral mejora los resultados de salud para las personas infectadas con VIH, ahorrando una media neta mensual en costos de salud de 85 dólares por paciente. Los resultados se muestran en la última edición de Annals of Internal Medicine.

“Nuestro análisis encontró que la mayor adherencia al tratamiento antiretroviral fue asociado con menores costos directos de salud de los adultos infectados con VIH quienes recibían cuidados a través de un gran programa de manejo de VIH/SIDA en Sudáfrica” señala Jean B. Nachega, líder de la investigación, de la universidad de Stellenbosch en Sudáfrica. “El costo de hospitalización aumentó de 29% a 51% cuando la adherencia disminuyó.”

Los investigadores condukeron un estudio de cohorte para determinar el efecto de la adherencia al tratamiento antiretroviral en los costos directos de salud en 6,833 pacientes adultos infectados con VIH. Los participantes del estudio estuvieron vinculados en AID para SIDA, un programa de Sudáfrica enfocado en el manejo de VIH/SIDA entre los años 2000 y 2006.

“El ahorro de costos esta ampliamente relacionado con el mejor uso del hospital. La amenaza es que los presupuestos para los hospitales están frecuentemente divorciados de los presupuestos de los tratamientos ambulatorios de los pacientes con SIDA. En sistema de salud fragmentaados es dificil para los administradores de pacientes ambulatorios racionalizar las inversiones que disminuyan los costos para los hospitales. Una visión más amplia es necesaria para mejorar el cuidado del paciente y ahorrar dinero” menciona David Bishai, coautor de la investigación.

El resumen del artículo se encuentra en el siguiente enlace:

Artículo

La no adherencia al tratamiento genera un enorme gasto en los sistema de salud mundiales. La mitad de los 3.5 billones de dólares que se gastan en el total de prescripciones dispensadas en los EEUU no son tomadas como se prescribieron. La pobre adherencia lleva a una considerable morbilidad, mortalidad y costos de salud evitables en los EEUU. Entre el 33% y 69% de las admisiones hospitalarias en ese país son debido a pobre adherencia, costos anuales en el sistema de salud cercanos a los 100 billones de dólares, tendencias que se aplican a otros lugares del mundo. Todos los actores se afectan por la pobre adherencia: pacientes que ven empeoramiento de sus síntomas y enfermedad, médicos y otros profesionales que hacen más esfuerzos alcanzando menos y las aseguradoras que gastan en cuidados de recuperación en vez que de prevención como la no adherencia que lleva al ausentismo.

Los métodos para mejorar la adherencia encaja en 5 clases: educación, mejora de horarios, agilización de las consultas/entrega de medicamentos, mejora de la comunicación entre médicos y pacientes y el costo. Una característica común es que ellos actúan sobre el paciente en vez de motivarlo a que el paciente actúe.

El estudio publicado en The American Journal of Pharmacy Benefits muestra el estudio donde se realiza un diseño que permitió motivar a los pacientes para que ellos reciban sus medicamentos al momento de la prescripción.

Más información en el siguiente enlace:

En las 3 décadas pasadas, se ha visto el desarrollo y aplicación de poderosas herramientas para la toma de decisiones a fin de formular y manejar los programas. Iniciar con la evaluación de la calidad de la evidencia médica en el Cochrane a través de un nuevo énfasis en la efectividad clínica comparativa, hospitales, grupos prácticos y compañías ha llevado a que estas herramientas terminen planteando serios aspectos clínicos y económicos. Pero conociendo que hacer y tenerlo hecho son 2 cosas diferentes y es allí donde la ciencia de la transferencia de tecnología e investigación translacional puede ayudar. 

Finalmente, estarían al alcance de médicos y otros profesionales de la salud para asimilar nuevos hallazgos en la práctica médica y llevar la investigación a resultados reales. Comités de Farmacia y Terapéutica pueden jugar un papel mayor para alcanzar esta meta. Médicos y pacientes frecuentemente ven en los beneficios de la Farmacia y los programas de manejo como barreras; sin embargo, ellos pueden ser visto no como barreras sino como faros proveyendo guia en un mundo cada vez más complicados. Aunque proveyendo estas guia via el proceso de desarrollo de formulario es una función importante de los comités de Farmacia y Terapéutica, miembros del comité además deben tomar un papel activo en la promoción de la adherencia a las guias prácticas, desarrollo de las medidas de la calidad de la práctica e incrementa de la conectividad de los médicos con los datos. Mediante la promoción de atención y adherencia a la evidencia médica, los miembros del comité de Farmacia y Terapéutica contrbuirán significativamente con la mejora de los resultados médicos.    

Motivo a los médicos, farmacéuticos y otros vinculados al proceso del comité de Farmacia y Terapéutica con sus organizaciones. En este papel, podemos estimular y promover la discusión de evidencia médica a través de conferencias, seminarios y grupos de lectura. Podemos promover el uso de registros médicos electrónicos, especialmente la prescripción electrónica para reducir los errores y estar más conectados a las actividades de farmacia. Y podemos discutir el valor de trabajar con - no contra - los programas creados para manejar los costos y el cuidado de calidad. 

Fuera del comité de Farmacia y Terapéutica, podemos trabajar juntos mediante la publicación de artículos de innovación de la práctica, comunicaciones y programas clínicas. Podemos motivar a nuestros colegas y otros profesionales a participar en las actividades de las sociedades profesionales y mantenerse en aprendizaje continuado.  

Un estudio reciente de Cavazos y colaboradores encontró que el 84% de los médicos entrevistados no prescribieron AINES de acuerdo a las guias debido a que estas guias no les eran familiares.  Otros problemas con el uso de las guias incluyeron la percepción del valor clínico limitado, inercia, entre otros. Muchos planes de farmacia ayudan a recordar a los médicos sobre el uso de guias a través de la priorización, pasos de la terapia y otros programas. Los miembros del comité de Farmacia y Terapéutica pueden ayudar a los otros profesionales para asimilar estas y otras guias mediante el énfasis de las bases clínicas para el uso de estas herramientas de manejo. Otras áreas de cambio incluye el uso preliminar de moduladores inmunes para las esclerosis múltiple e inicio pronto de insulina en diabetes mellitus. Estos tratamientos han demostrado tener beneficios cuando se instauran tempranamente en el proceso de la enfermedad. 

Los miembros del comíté de Farmacia y Terapéutica son un recurso valioso de información clínica y pueden ser un recurso para sus colegas. 

Fuente: The American Journal of Pharmacy Benefits N°1 Vol 2

Desde el año 1990 que se hace la propuesta del “Pharmaceutical Care”, se han tenido distintas investigaciones tanto en el ámbito de la consejería farmacéutica, dispensación de medicamentos y seguimiento farmacoterapéutico.

Si bien, más aún en América Latina, se requiere de más estudios que evidencien los beneficios, lo que también se requiere con urgencia es que la práctica profesional tanto en el ámbito comunitario como hospitalario incluyan las intervenciones farmacéuticas. En ese sentido, seguiremos teniendo evidencia de los beneficios pero considerando un escenario real y no solamente ideal como en se suelen tener en las investigaciones.

En el 2003, se publicó un entretedido pero profundo artículo titulado “Uso de Paracaídas para prevenir la muerte y trauma mayor debido a gravedad” Ellos usaron la escasez de ensayos controlados para evaluar los paracaídas a fin de mostrar que situaciones existen aún en las cuales los ensayos son innecesarios. Se argumenta que este “enfoque del paracídas” aplica muy bien a los casos donde existe recursos limitados. 

Más información, en el siguiente enlace:

http://www.bmj.com/cgi/reprint/333/7570/701

De acuerdo a una encuesta del 2007, el Clopidogrel es el medicamento que ocupa el 6to puesto de los medicamentos más vendidos en los Estados Unidos. Indicado para reducir la tasa de eventos antitrombóticos en los pacietnes con eventos cardiovasculares recientes, el clopidogrel juega un papel integral en el cuidado de los pacientes luego del infarto al miocardio, acv o sindrome coronario agudo. Para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal, el cual puede estar asociado con este medicamento, los profesionales frecuentemente prescriben de modo concomitante un inhibidor de la bomba de protones (IBP) para los pacientes en riesgo alto. Debido a su disponibilidad genérica y su condición de OTC, el omperazol es uno de los más IBP ampliamente usados y accesibles.     

Evidencia reciente sugiere que ciertos IBP recuden los efectos antiplaquetarios del clopidogrel. Clopidogrel, una prodroga, requiere metabolismo del hígado via citocromo P450. Una vez activado, el clopidogrel bloquea la agregación plaquetaria mediante la inhibición del adenosin difosfato en el receptor P2Y12. Los IBP como el omeprazol y su S-enatiómero esomeprazol se piensa que inhiben la enzima CYP2C19, evitando así los efectos antitrombóticos del clopidogrel. El CYP2C19 además actúa como enzima primaria responsables para determinar la respuesta farmacodinámica del paciente al clopidogrel. El asunto de como brindar el mayor cuidado a los pacientes que toman IBP y clopidogrel se mantiene sin respuesta.

Gilard y col desarrollaron un estudio aleatorio, doble ciego, con placebo para evaluar la influencia del omeprazol en la eficacia  de clopidogrel. Se asignó aleatoriamente 145 pacientes quienes se le implantó un sten coronario y recibían acido acetil salicílico 75mg  cada 24 horas y clopidogrel 75mg cada 24 horas (después de 300mg de dosis de inicio), en 2 grupos. El grupo tratamiento recibió omeprazol 20mg diariamente por una semana y el grupo control recibió placebo por una semana. La evaluación del índice de reactividad plaquetaria (PRI) fue el resultado primario. Un PRI menor de 50% indicó una respuesta favorable a clopidogrel.

Los datos de 124 pacientes fueron revisados después de 7 días de tratamiento. Antes del tratamiento, el PRI fue 83.2% en el grupo control y 83.9% en el grupo tratamiento. Al final del estudio, el PRI fue 39.8% en el grupo control y 51.4% en el grupo tratamiento (P < .001). Los pacientes que recibieron gastro-protección con omeprazol tuvieron 4.31 más probabilidad de responder pobremente al clopidogrel. Las implicancias a largo plazo de esta interacción son inciertas pero podrían sugerir beneficios cardioprotectores reducidos del clopidogrel.

Aunque la evidencia reciente indica una interacción entre IBP y clopidogrel, el mayor énfasis debe ser puesto en las propiedades farmacogenómicas que influencian el metabolismo del clopidogrel. Un estimado de 30% de blancos, 40% de negros y más del 55% de Asiáticos tienen un polimorfismo genético de CYP2C19 que reduce la respuesta farmacodinámica y farmacocinética del clopidogrel. Con el metabolismo de clopidogrel reducido en estos pacientes, la terapia concomitante de IBP podría reducir su metabolismo, predisponiendo pacientes a estas reaccciones adversas como eventos cardiovasculares y muerte.

En la reunión del 2009 de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, los investigadores reportaron resultados de una cohorte retrospectiva de cerca de 16,700 pacientes que recibían clopidogrel (con o sin IBP) después del stent. Los pacientes quienes recibieron IBP tuvieron más del 50% de riesgo para desarrollar eventos cardiovasculares al año comparado con pacientes quienes no recibieron IBP. Los hallazgos sugieren que el riesgo incrementado de eventos cardiovasculares podría ser un efecto de clase y podría no solo ser el resultado de agentes específicos como alguna vez se percibió.

Por ahora, los profesionales de la salud deben ejercitar el juicio clínico y recomendar que solo los pacientes en riesgo elevado (aquellos recibiendo terapia antiplaquetaria dual, aquellos con historiaa de sangrado gastrointestinal o úlceras o aquellos recibiendo terapia anticoagulante de modo concomitante) recibirán IBP en conjunto con clopidogrel. El fabricante de clopidogrel desaconseja su uso con omperazol en base de la nueva evidencia.

Si se estima que la gastro-protección es apropiada, considerar el uso de antihistamínicos 2 como ranitidina o famotidina como terapia de primera linea. Los profesionales deben darse cuenta que los antihistamínicos 2 podrían ser menos efectivos que los IBP en la gastro-protección pero tienen similar eficacia para la pirosis y síntomas similares a los relacionados con la enfermedad de reflujo gastroesofágico.

Fuente: Medscape 2009

El Asma es una condición crónica de las vías aéreas caracterizada por la obstrucción del flujo respiratorio, hiperreactividad bornquial e inflamación. 

Hay muchos desencadenantes y condiciones comórbidas que han demostrado incrementar los síntomas de Asma y/o precipitar las exacerbaciones. The Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma reconoce a la enfermedad de reflujo gastrointestinal (ERGE) como una condición comórbida del Asma y recomienda manejo médico de la ERGE en los pacientes. 

La relación entre Asma y ERGE ha sido discutida por muchos años. En 1892, Sir William Osler describió una asociación: “paroxismos severos de Asma podrian ser inducidos por sobrecarga del estómago o por comer ciertos alimentos.” Aunque estas 2 condiciones frecuentemente ocurren juntas, la relación entre ambas permanece no del todo clara.

El información ampliada de todo estos aspectos, se tienen en el siguiente:

http://www.uspharmacist.com/content/c/14116/

Con la introducción de los Criterios de Beers, existe una explosión de la literatura relacionada con el uso inapropiado de medicamentos en ancianos.

Los Criterios de Beers se enfoca en los medicamentos prescritos y solo en algunos pocos medicamentos OTC (difenhidramina, aceite mineral, cimetidina); sin embargo, esto provee poca ilustración para los profesionales acerca de las recomendaciones que se necesitan hacer respecto a los medicamentos particularmente entre los muchos medicamentos OTC disponibles.

Los ancianos generalmente tienen más problemas médicos y usan más medicamentos tanto de venta con receta médica como OTC, comparado con los adultos. Muchos pacientes ancianos se auto-medican con medicamentos OTC. Los ancianos representan el 13% de la población de los EEUU y compran el 40% del total de OTC. Los Farmacéuticos, como los profesionales más accesibles en el sistema de salud, tienen una oportunidad para asistir a estos pacientes cuando toman decisiones respecto al uso de OTC. Para realizar esto de manera exitosa, es esencial para los Farmacéuticos estar dispuestos a evaluar los síntomas de los pacientes. Un método y rápido y efectivo para determinar las necesidades de los pacientes y ver si ellos son candidatos al auto-cuidado es el QuEST/SCHOLAR, el cual ya fue descrito anteriormente en el artículo A Structured Approach for Teaching Students to Counsel Self-care Patients.

Más información de este tema se puede ver en el siguiente enlace hacia el artículo en U.S. Pharmacist:

http://www.uspharmacist.com/content/t/otc_medications/c/13814/