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Los científicos de la Universidad de Cardiff, en Gales, analizaron los registros de casi 50.000 pacientes con diabetes tipo 2 y encontraron un vínculo entre los niveles más bajos de glucosa en la sangre y un mayor riesgo de muerte. También descubrieron “diferencias significativas” en las tasas de muerte de pacientes tratados con insulina y pacientes que tomaban tabletas, afirma el estudio publicado en la revista The Lancet.

Otros 20.005 pacientes cuyo tratamiento había sido cambiado e incluía insulina fueron añadidos al estudio. Se encontró que los pacientes cuyos niveles de hemoglobina glicatada (HbA1c) -los niveles de glucosa promedio en la sangre durante las pasadas semanas- eran de alrededor de 7,5% tenían el riesgo más bajo de muerte.

Pero si los niveles bajaban a 6,4% -los niveles más bajos registrados- ambos grupos de pacientes mostraron un aumento de más de 50% en el riesgo de muerte. Y aquéllos con los niveles más altos, 10,6%, el riesgo de muerte aumentaba en casi 80%. Los riesgos, sin embargo, parecían particularmente pronunciados entre los pacientes que estaban siendo tratados con un régimen basado en insulina que con los que estaban recibiendo el tratamiento combinado.

Los autores reconocen que puede haber varios factores asociados con estos resultados, como la mayor edad de los pacientes que tenían más problemas de salud y quienes quizás habían padecido diabetes durante más tiempo. También se menciona un posible vínculo entre el uso de insulina y la progresión de cáncer, el cual se encontró en un estudio anterior.

El acceso al resumen del artículo en el siguiente enlace:

Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study

Una gran adherencia a la terapia antiretroviral, lo cual ha mostrado ser un predictor mayor de la progresión del VIH y la supervivencia, esta ahora asociado con menores costos de salud, de acuerdo a los investigadores del Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Los investigadores analizaron el efecto de la adherencia a la terapia antiretroviral en los costos directos de salud y encontraron que la terapia antiretroviral mejora los resultados de salud para las personas infectadas con VIH, ahorrando una media neta mensual en costos de salud de 85 dólares por paciente. Los resultados se muestran en la última edición de Annals of Internal Medicine.

“Nuestro análisis encontró que la mayor adherencia al tratamiento antiretroviral fue asociado con menores costos directos de salud de los adultos infectados con VIH quienes recibían cuidados a través de un gran programa de manejo de VIH/SIDA en Sudáfrica” señala Jean B. Nachega, líder de la investigación, de la universidad de Stellenbosch en Sudáfrica. “El costo de hospitalización aumentó de 29% a 51% cuando la adherencia disminuyó.”

Los investigadores condukeron un estudio de cohorte para determinar el efecto de la adherencia al tratamiento antiretroviral en los costos directos de salud en 6,833 pacientes adultos infectados con VIH. Los participantes del estudio estuvieron vinculados en AID para SIDA, un programa de Sudáfrica enfocado en el manejo de VIH/SIDA entre los años 2000 y 2006.

“El ahorro de costos esta ampliamente relacionado con el mejor uso del hospital. La amenaza es que los presupuestos para los hospitales están frecuentemente divorciados de los presupuestos de los tratamientos ambulatorios de los pacientes con SIDA. En sistema de salud fragmentaados es dificil para los administradores de pacientes ambulatorios racionalizar las inversiones que disminuyan los costos para los hospitales. Una visión más amplia es necesaria para mejorar el cuidado del paciente y ahorrar dinero” menciona David Bishai, coautor de la investigación.

El resumen del artículo se encuentra en el siguiente enlace:

Artículo

La no adherencia al tratamiento genera un enorme gasto en los sistema de salud mundiales. La mitad de los 3.5 billones de dólares que se gastan en el total de prescripciones dispensadas en los EEUU no son tomadas como se prescribieron. La pobre adherencia lleva a una considerable morbilidad, mortalidad y costos de salud evitables en los EEUU. Entre el 33% y 69% de las admisiones hospitalarias en ese país son debido a pobre adherencia, costos anuales en el sistema de salud cercanos a los 100 billones de dólares, tendencias que se aplican a otros lugares del mundo. Todos los actores se afectan por la pobre adherencia: pacientes que ven empeoramiento de sus síntomas y enfermedad, médicos y otros profesionales que hacen más esfuerzos alcanzando menos y las aseguradoras que gastan en cuidados de recuperación en vez que de prevención como la no adherencia que lleva al ausentismo.

Los métodos para mejorar la adherencia encaja en 5 clases: educación, mejora de horarios, agilización de las consultas/entrega de medicamentos, mejora de la comunicación entre médicos y pacientes y el costo. Una característica común es que ellos actúan sobre el paciente en vez de motivarlo a que el paciente actúe.

El estudio publicado en The American Journal of Pharmacy Benefits muestra el estudio donde se realiza un diseño que permitió motivar a los pacientes para que ellos reciban sus medicamentos al momento de la prescripción.

Más información en el siguiente enlace:

En las 3 décadas pasadas, se ha visto el desarrollo y aplicación de poderosas herramientas para la toma de decisiones a fin de formular y manejar los programas. Iniciar con la evaluación de la calidad de la evidencia médica en el Cochrane a través de un nuevo énfasis en la efectividad clínica comparativa, hospitales, grupos prácticos y compañías ha llevado a que estas herramientas terminen planteando serios aspectos clínicos y económicos. Pero conociendo que hacer y tenerlo hecho son 2 cosas diferentes y es allí donde la ciencia de la transferencia de tecnología e investigación translacional puede ayudar. 

Finalmente, estarían al alcance de médicos y otros profesionales de la salud para asimilar nuevos hallazgos en la práctica médica y llevar la investigación a resultados reales. Comités de Farmacia y Terapéutica pueden jugar un papel mayor para alcanzar esta meta. Médicos y pacientes frecuentemente ven en los beneficios de la Farmacia y los programas de manejo como barreras; sin embargo, ellos pueden ser visto no como barreras sino como faros proveyendo guia en un mundo cada vez más complicados. Aunque proveyendo estas guia via el proceso de desarrollo de formulario es una función importante de los comités de Farmacia y Terapéutica, miembros del comité además deben tomar un papel activo en la promoción de la adherencia a las guias prácticas, desarrollo de las medidas de la calidad de la práctica e incrementa de la conectividad de los médicos con los datos. Mediante la promoción de atención y adherencia a la evidencia médica, los miembros del comité de Farmacia y Terapéutica contrbuirán significativamente con la mejora de los resultados médicos.    

Motivo a los médicos, farmacéuticos y otros vinculados al proceso del comité de Farmacia y Terapéutica con sus organizaciones. En este papel, podemos estimular y promover la discusión de evidencia médica a través de conferencias, seminarios y grupos de lectura. Podemos promover el uso de registros médicos electrónicos, especialmente la prescripción electrónica para reducir los errores y estar más conectados a las actividades de farmacia. Y podemos discutir el valor de trabajar con - no contra - los programas creados para manejar los costos y el cuidado de calidad. 

Fuera del comité de Farmacia y Terapéutica, podemos trabajar juntos mediante la publicación de artículos de innovación de la práctica, comunicaciones y programas clínicas. Podemos motivar a nuestros colegas y otros profesionales a participar en las actividades de las sociedades profesionales y mantenerse en aprendizaje continuado.  

Un estudio reciente de Cavazos y colaboradores encontró que el 84% de los médicos entrevistados no prescribieron AINES de acuerdo a las guias debido a que estas guias no les eran familiares.  Otros problemas con el uso de las guias incluyeron la percepción del valor clínico limitado, inercia, entre otros. Muchos planes de farmacia ayudan a recordar a los médicos sobre el uso de guias a través de la priorización, pasos de la terapia y otros programas. Los miembros del comité de Farmacia y Terapéutica pueden ayudar a los otros profesionales para asimilar estas y otras guias mediante el énfasis de las bases clínicas para el uso de estas herramientas de manejo. Otras áreas de cambio incluye el uso preliminar de moduladores inmunes para las esclerosis múltiple e inicio pronto de insulina en diabetes mellitus. Estos tratamientos han demostrado tener beneficios cuando se instauran tempranamente en el proceso de la enfermedad. 

Los miembros del comíté de Farmacia y Terapéutica son un recurso valioso de información clínica y pueden ser un recurso para sus colegas. 

Fuente: The American Journal of Pharmacy Benefits N°1 Vol 2

Desde el año 1990 que se hace la propuesta del “Pharmaceutical Care”, se han tenido distintas investigaciones tanto en el ámbito de la consejería farmacéutica, dispensación de medicamentos y seguimiento farmacoterapéutico.

Si bien, más aún en América Latina, se requiere de más estudios que evidencien los beneficios, lo que también se requiere con urgencia es que la práctica profesional tanto en el ámbito comunitario como hospitalario incluyan las intervenciones farmacéuticas. En ese sentido, seguiremos teniendo evidencia de los beneficios pero considerando un escenario real y no solamente ideal como en se suelen tener en las investigaciones.

En el 2003, se publicó un entretedido pero profundo artículo titulado “Uso de Paracaídas para prevenir la muerte y trauma mayor debido a gravedad” Ellos usaron la escasez de ensayos controlados para evaluar los paracaídas a fin de mostrar que situaciones existen aún en las cuales los ensayos son innecesarios. Se argumenta que este “enfoque del paracídas” aplica muy bien a los casos donde existe recursos limitados. 

Más información, en el siguiente enlace:

http://www.bmj.com/cgi/reprint/333/7570/701

De acuerdo a una encuesta del 2007, el Clopidogrel es el medicamento que ocupa el 6to puesto de los medicamentos más vendidos en los Estados Unidos. Indicado para reducir la tasa de eventos antitrombóticos en los pacietnes con eventos cardiovasculares recientes, el clopidogrel juega un papel integral en el cuidado de los pacientes luego del infarto al miocardio, acv o sindrome coronario agudo. Para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal, el cual puede estar asociado con este medicamento, los profesionales frecuentemente prescriben de modo concomitante un inhibidor de la bomba de protones (IBP) para los pacientes en riesgo alto. Debido a su disponibilidad genérica y su condición de OTC, el omperazol es uno de los más IBP ampliamente usados y accesibles.     

Evidencia reciente sugiere que ciertos IBP recuden los efectos antiplaquetarios del clopidogrel. Clopidogrel, una prodroga, requiere metabolismo del hígado via citocromo P450. Una vez activado, el clopidogrel bloquea la agregación plaquetaria mediante la inhibición del adenosin difosfato en el receptor P2Y12. Los IBP como el omeprazol y su S-enatiómero esomeprazol se piensa que inhiben la enzima CYP2C19, evitando así los efectos antitrombóticos del clopidogrel. El CYP2C19 además actúa como enzima primaria responsables para determinar la respuesta farmacodinámica del paciente al clopidogrel. El asunto de como brindar el mayor cuidado a los pacientes que toman IBP y clopidogrel se mantiene sin respuesta.

Gilard y col desarrollaron un estudio aleatorio, doble ciego, con placebo para evaluar la influencia del omeprazol en la eficacia  de clopidogrel. Se asignó aleatoriamente 145 pacientes quienes se le implantó un sten coronario y recibían acido acetil salicílico 75mg  cada 24 horas y clopidogrel 75mg cada 24 horas (después de 300mg de dosis de inicio), en 2 grupos. El grupo tratamiento recibió omeprazol 20mg diariamente por una semana y el grupo control recibió placebo por una semana. La evaluación del índice de reactividad plaquetaria (PRI) fue el resultado primario. Un PRI menor de 50% indicó una respuesta favorable a clopidogrel.

Los datos de 124 pacientes fueron revisados después de 7 días de tratamiento. Antes del tratamiento, el PRI fue 83.2% en el grupo control y 83.9% en el grupo tratamiento. Al final del estudio, el PRI fue 39.8% en el grupo control y 51.4% en el grupo tratamiento (P < .001). Los pacientes que recibieron gastro-protección con omeprazol tuvieron 4.31 más probabilidad de responder pobremente al clopidogrel. Las implicancias a largo plazo de esta interacción son inciertas pero podrían sugerir beneficios cardioprotectores reducidos del clopidogrel.

Aunque la evidencia reciente indica una interacción entre IBP y clopidogrel, el mayor énfasis debe ser puesto en las propiedades farmacogenómicas que influencian el metabolismo del clopidogrel. Un estimado de 30% de blancos, 40% de negros y más del 55% de Asiáticos tienen un polimorfismo genético de CYP2C19 que reduce la respuesta farmacodinámica y farmacocinética del clopidogrel. Con el metabolismo de clopidogrel reducido en estos pacientes, la terapia concomitante de IBP podría reducir su metabolismo, predisponiendo pacientes a estas reaccciones adversas como eventos cardiovasculares y muerte.

En la reunión del 2009 de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, los investigadores reportaron resultados de una cohorte retrospectiva de cerca de 16,700 pacientes que recibían clopidogrel (con o sin IBP) después del stent. Los pacientes quienes recibieron IBP tuvieron más del 50% de riesgo para desarrollar eventos cardiovasculares al año comparado con pacientes quienes no recibieron IBP. Los hallazgos sugieren que el riesgo incrementado de eventos cardiovasculares podría ser un efecto de clase y podría no solo ser el resultado de agentes específicos como alguna vez se percibió.

Por ahora, los profesionales de la salud deben ejercitar el juicio clínico y recomendar que solo los pacientes en riesgo elevado (aquellos recibiendo terapia antiplaquetaria dual, aquellos con historiaa de sangrado gastrointestinal o úlceras o aquellos recibiendo terapia anticoagulante de modo concomitante) recibirán IBP en conjunto con clopidogrel. El fabricante de clopidogrel desaconseja su uso con omperazol en base de la nueva evidencia.

Si se estima que la gastro-protección es apropiada, considerar el uso de antihistamínicos 2 como ranitidina o famotidina como terapia de primera linea. Los profesionales deben darse cuenta que los antihistamínicos 2 podrían ser menos efectivos que los IBP en la gastro-protección pero tienen similar eficacia para la pirosis y síntomas similares a los relacionados con la enfermedad de reflujo gastroesofágico.

Fuente: Medscape 2009

El Asma es una condición crónica de las vías aéreas caracterizada por la obstrucción del flujo respiratorio, hiperreactividad bornquial e inflamación. 

Hay muchos desencadenantes y condiciones comórbidas que han demostrado incrementar los síntomas de Asma y/o precipitar las exacerbaciones. The Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma reconoce a la enfermedad de reflujo gastrointestinal (ERGE) como una condición comórbida del Asma y recomienda manejo médico de la ERGE en los pacientes. 

La relación entre Asma y ERGE ha sido discutida por muchos años. En 1892, Sir William Osler describió una asociación: “paroxismos severos de Asma podrian ser inducidos por sobrecarga del estómago o por comer ciertos alimentos.” Aunque estas 2 condiciones frecuentemente ocurren juntas, la relación entre ambas permanece no del todo clara.

El información ampliada de todo estos aspectos, se tienen en el siguiente:

http://www.uspharmacist.com/content/c/14116/

Con la introducción de los Criterios de Beers, existe una explosión de la literatura relacionada con el uso inapropiado de medicamentos en ancianos.

Los Criterios de Beers se enfoca en los medicamentos prescritos y solo en algunos pocos medicamentos OTC (difenhidramina, aceite mineral, cimetidina); sin embargo, esto provee poca ilustración para los profesionales acerca de las recomendaciones que se necesitan hacer respecto a los medicamentos particularmente entre los muchos medicamentos OTC disponibles.

Los ancianos generalmente tienen más problemas médicos y usan más medicamentos tanto de venta con receta médica como OTC, comparado con los adultos. Muchos pacientes ancianos se auto-medican con medicamentos OTC. Los ancianos representan el 13% de la población de los EEUU y compran el 40% del total de OTC. Los Farmacéuticos, como los profesionales más accesibles en el sistema de salud, tienen una oportunidad para asistir a estos pacientes cuando toman decisiones respecto al uso de OTC. Para realizar esto de manera exitosa, es esencial para los Farmacéuticos estar dispuestos a evaluar los síntomas de los pacientes. Un método y rápido y efectivo para determinar las necesidades de los pacientes y ver si ellos son candidatos al auto-cuidado es el QuEST/SCHOLAR, el cual ya fue descrito anteriormente en el artículo A Structured Approach for Teaching Students to Counsel Self-care Patients.

Más información de este tema se puede ver en el siguiente enlace hacia el artículo en U.S. Pharmacist:

http://www.uspharmacist.com/content/t/otc_medications/c/13814/

Desde hace unos pocos años, el tema de “¿Quien debe iniciar tratamiento con Acido Acetil Salicílico diario?” ha sido discutido y aún no existe algo definitivo.

En el siguiente enlace, se tiene un artículo publicado hace un tiempo en el British Medical Journal donde se expresa una opinión a favor (http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/bmj;330/7505/1440)

En este otro enlace, se tiene un artículo del mismo journal con una opinión en contra de esta recomendacion(http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/330/7505/1442)

Los diversos estudios han informado que el Acido Acetil Salicílico debe ser usado en la prevención secundaria a fin de evitar la aparición recurrente de eventos, esto considerando que no existan contraindicaciones  (Ej. historia de sangrado gastrointestinal o alergia al principio activo).  

Este post tiene origen a partir de la preocupación que se genera por la propaganda en los cuales se recomienda que se use el producto a partir de ciertas condiciones (>35 años, “vida con stress”).

Aquí encontramos un video en el cual se hace la propaganda

http://www.youtube.com/watch?v=MGz3dWTwgxM 

¿Conocen los videos que se anuncian en toda América Latina promoviendo el inicio de uso de Aspirina (sin pasar por el médico para consulta)? Mándenlos como comentario a este post.

Recomendaciones de la National Patient Safety Agency de Gran Bretaña.
A pesar de brindar un servicio de excelencia los errores pueden suceder. En muchos casos no llegan a determinar un daño o si lo provocan es mínimo y suele pasar inadvertido pero otras veces puede determinar secuelas importantes o incluso la muerte.

En esos casos ¿Como se actúa? La admisión de un error no obra de manera mágica sobre el paciente o familiares. “No espere la absolución, suelen estar muy enojados.”

La AHRQ presenta una historia en la que la confesión de un error acarrea la pérdida de la confianza y el retiro del paciente de la clientela del médico (The wrong shot. Error disclosure, Junio 2004). Los pacientes no comprenden que el profesional en el que depositaron su confianza les haya producido un daño, se sienten heridos y traicionados. Sin embargo, hay suficiente evidencia para considerar que no sólo del punto de vista ético sino práctico la verdad termina sabiéndose y es mucho mejor asumir lo sucedido.

El procedimiento de discutir el error no es un paso sino un proceso que debe ser llevado a cabo cuidadosamente.

En una primera instancia se debe reconocer aceptar e informar que ha sucedido un hecho adverso (identificado por el personal técnico, el paciente o sus familiares). Muy a menudo las inquietudes del paciente o familiares no son atendidos de manera inmediata o son minimizados lo que hace muy dificil recomponer la relación después que se ha producido el daño.

En cada demanda por malpraxis es habitual encontrar el reclamo que no fue atendido oportunamente.

-Yo le dije que mamá estaba haciendo fiebre.. No se dieron cuenta que el suero no pasaba bien…Mi hijo estaba cada vez más somnoliento…

La comunicación debe ser oportuna, abierta y sincera, evitando lenguaje técnico o coloquial, basado unicamente en los hechos, y a cargo de una sola persona.

El paciente debe recibir una sincera expresión de pesar por el daño recibido tan pronto como sea posible. La disculpa verbal es esencial porque permite la interacción cara a cara y debe efectuarse a la brevedad. La demora en disculparse aumenta la ansiedad, la frustración y la cólera del afectado.

En una segunda instancia, una vez que se efectúo el análisis correspondiente se cita a una reunión entre el personal y el paciente o cuidadores. Tiene por objeto discutir las circunstancias y consecuencias del hecho. Implica confidencialidad, respeto y consideración y sobre todo respeto a necesidades especiales que aparecen después del daño.

Esta reunión debe ser llevada a cabo tan pronto sea posible pero atendiendo las necesidades psicológicas de los afectados, que pueden estar muy traumatizados para asistir inmediatamente. Son ellos quienes resuelven la fecha para la reunión y esa fecha debe ser mantenida, no es para nada serio cambiar la fecha acordada.

Quienes asistan a la reunión deben decidir en base a lo solicitado por el paciente o familiares, no debe imponerse un interlocutor. Los miembros del staff que se designen deben tener habilidades en la comunicación y conocer perfectamente la historia del paciente.

Algunas recomendaciones: no estar a la defensiva, no culpar a colegas, no ocultar información.

Frases que se deben decir:

• mis condolencias

• lo siento

• mis disculpas

• un problema

• un error

Frases que no se deben decir

• sin comentarios

• este hecho

• los que tienen la culpa

• un incidente

• mi falta

• mala suerte

Algunos ejemplos:

Ud puede decir

• Siento mucho que esto haya sucedido

• Me doy cuenta que le ha causado dolor preocupación

• Estamos todos muy tristes por lo que ha pasado

• Acepte nuestras condolencias

• Sentimos mucho que haya sucedido este error

• Le aseguro que estamos tomando esto muy seriamente

Ud no debe decir:

• Comprendo lo que Ud debe estar sintiendo

• Lamento que no este conforme con nuestra atención

• Es una de las cosas que pasan cada tanto

• Es culpa de mi colega

• Siento que haya sucedido este incidente, este hecho adverso

La mayor parte de las víctimas de un error manifiestan dos preocupaciones.

• Que no se repita en otros pacientes. (Las organizaciones deben instituir el Análisis de Causa Raíz para determinar los factores que produjeron ese hecho y tomar las medidas necesarias para evitar su repetición. Esto se debe comunicar a los afectados.)
  

• Quien y como se va a proceder al tratamiento de sus secuelas para lo cual debe instrumentarse lo necesario: traslados a otros centros si cabe, suministro de ayudas especiales, etc.

Los pacientes o familiares tienen diferentes necesidades que deben ser tenidas en cuenta en el momento de la discusión.

Un ejemplo que describe la NPSA es la entrevista sobre un paciente añoso, en tratamiento con warfarina, que ingresa al hospital con hemorragia digestiva grave despues de haber recibido analgesicos via oral y fallece poco despues del ingreso sin haber sido visto por el especialista.

Durante la discusión

La esposa está pensando

El profesional esta tratando de ser amable pero como puede decir que comprende como me siento! verlo ahi, en el estado en que estaba y todavia hay que hacer trámites, llenar formularios. Ojala el estuviera conmigo. pero no está!!!

Ella necesita

• Consideración en términos de tiempo y ubicacion fisica para efectuar la discusión. Está todavía shokeada para mantener una conversación de este tipo.

• Apoyo con el impacto emocional y físico ya que acaba de perder a su esposo.

La hija está pensando

• ¿Quien es este tipo? un gastroalgo creo que trató a papá.

• Me pregunto si tiene la culpa de lo que paso. Me parece que si a juzgar por su actitud.

• Ni siquiera puede mirar a mamá a la cara. Pobre mamá, debería haberse quedado en casa, esto es demasiado para ella.

La hija necesita

• Una explicación sobre el papel del profesional en el tratamiento de su padre.

• Una explicación de los hechos que pasaron ya que está preguntándose de quien es la culpa.

• Ayuda para apoyar a su madre en esas circunstancias.

El hijo está pensando

• Desafortunado dice, desafortunado como si fuera una cosa cualquiera, un dia de mal tiempo!!! es de nuestro padre que estamos hablando!!!

• ¿Quién tuvo la culpa????

El hijo necesita

• Una explicación sincera y compasiva al comienzo de la discusión.

• Una explicación de lo que pasó ya que el quiere saber si hay un culpable.

• Preguntarle si hay algo más que quiera expresar y discutir.

El profesional está pensando

• Odio este encuentro, espero que salga bien, no sé si estoy diciendo lo correcto.

• ¿Me van a culpar??

• ¿Como van a reaccionar si les digo que tratado a tiempo pudiera haber sobrevivido?

El profesional necesita

• Apoyo de sus colegas durante este difícil proceso.

• Ser honesto con la familia y decirles los hechos tal como sucedieron.

• Reconocer las diferentes necesidades de cada uno de los familiares.

Qué pasa después de esta admisión de responsabilidad?

No todos los errores tienen las mismas consecuencias. Es mas fácil disculpar un error si el profesional mostró diligencia durante todo el proceso de atención y el error en si no produjo secuelas graves o la muerte.

En este caso la muerte se produjo por demora en la atención, es un grave compromiso para la institución y el profesional. Existe responsabilidad legal.

¿El pedido de disculpas basta para calmar a la familia?

¿La cultura de la seguridad que implica la dilución de la culpa dentro del modelo sistémico da una solución a todos los aspectos del problema?

Fuente: www.diariosalud.net

¿Recuerdas casos que hayas visto o tenido que pasar relacionados a pedir disculpas?