Dec 09
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¿Como manejar la interacción IBP y Clopidogrel?
De acuerdo a una encuesta del 2007, el Clopidogrel es el medicamento que ocupa el 6to puesto de los medicamentos más vendidos en los Estados Unidos. Indicado para reducir la tasa de eventos antitrombóticos en los pacietnes con eventos cardiovasculares recientes, el clopidogrel juega un papel integral en el cuidado de los pacientes luego del infarto al miocardio, acv o sindrome coronario agudo. Para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal, el cual puede estar asociado con este medicamento, los profesionales frecuentemente prescriben de modo concomitante un inhibidor de la bomba de protones (IBP) para los pacientes en riesgo alto. Debido a su disponibilidad genérica y su condición de OTC, el omperazol es uno de los más IBP ampliamente usados y accesibles.
Evidencia reciente sugiere que ciertos IBP recuden los efectos antiplaquetarios del clopidogrel. Clopidogrel, una prodroga, requiere metabolismo del hígado via citocromo P450. Una vez activado, el clopidogrel bloquea la agregación plaquetaria mediante la inhibición del adenosin difosfato en el receptor P2Y12. Los IBP como el omeprazol y su S-enatiómero esomeprazol se piensa que inhiben la enzima CYP2C19, evitando así los efectos antitrombóticos del clopidogrel. El CYP2C19 además actúa como enzima primaria responsables para determinar la respuesta farmacodinámica del paciente al clopidogrel. El asunto de como brindar el mayor cuidado a los pacientes que toman IBP y clopidogrel se mantiene sin respuesta.
Gilard y col desarrollaron un estudio aleatorio, doble ciego, con placebo para evaluar la influencia del omeprazol en la eficacia de clopidogrel. Se asignó aleatoriamente 145 pacientes quienes se le implantó un sten coronario y recibían acido acetil salicílico 75mg cada 24 horas y clopidogrel 75mg cada 24 horas (después de 300mg de dosis de inicio), en 2 grupos. El grupo tratamiento recibió omeprazol 20mg diariamente por una semana y el grupo control recibió placebo por una semana. La evaluación del índice de reactividad plaquetaria (PRI) fue el resultado primario. Un PRI menor de 50% indicó una respuesta favorable a clopidogrel.
Los datos de 124 pacientes fueron revisados después de 7 días de tratamiento. Antes del tratamiento, el PRI fue 83.2% en el grupo control y 83.9% en el grupo tratamiento. Al final del estudio, el PRI fue 39.8% en el grupo control y 51.4% en el grupo tratamiento (P < .001). Los pacientes que recibieron gastro-protección con omeprazol tuvieron 4.31 más probabilidad de responder pobremente al clopidogrel. Las implicancias a largo plazo de esta interacción son inciertas pero podrían sugerir beneficios cardioprotectores reducidos del clopidogrel.
Aunque la evidencia reciente indica una interacción entre IBP y clopidogrel, el mayor énfasis debe ser puesto en las propiedades farmacogenómicas que influencian el metabolismo del clopidogrel. Un estimado de 30% de blancos, 40% de negros y más del 55% de Asiáticos tienen un polimorfismo genético de CYP2C19 que reduce la respuesta farmacodinámica y farmacocinética del clopidogrel. Con el metabolismo de clopidogrel reducido en estos pacientes, la terapia concomitante de IBP podría reducir su metabolismo, predisponiendo pacientes a estas reaccciones adversas como eventos cardiovasculares y muerte.
En la reunión del 2009 de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, los investigadores reportaron resultados de una cohorte retrospectiva de cerca de 16,700 pacientes que recibían clopidogrel (con o sin IBP) después del stent. Los pacientes quienes recibieron IBP tuvieron más del 50% de riesgo para desarrollar eventos cardiovasculares al año comparado con pacientes quienes no recibieron IBP. Los hallazgos sugieren que el riesgo incrementado de eventos cardiovasculares podría ser un efecto de clase y podría no solo ser el resultado de agentes específicos como alguna vez se percibió.
Por ahora, los profesionales de la salud deben ejercitar el juicio clínico y recomendar que solo los pacientes en riesgo elevado (aquellos recibiendo terapia antiplaquetaria dual, aquellos con historiaa de sangrado gastrointestinal o úlceras o aquellos recibiendo terapia anticoagulante de modo concomitante) recibirán IBP en conjunto con clopidogrel. El fabricante de clopidogrel desaconseja su uso con omperazol en base de la nueva evidencia.
Si se estima que la gastro-protección es apropiada, considerar el uso de antihistamínicos 2 como ranitidina o famotidina como terapia de primera linea. Los profesionales deben darse cuenta que los antihistamínicos 2 podrían ser menos efectivos que los IBP en la gastro-protección pero tienen similar eficacia para la pirosis y síntomas similares a los relacionados con la enfermedad de reflujo gastroesofágico.
Fuente: Medscape 2009